氏名（フルネーム）※

アプリに登録しているユーザー名※

アプリに登録しているメールアドレス※
メールアドレスが間違っている場合は、ユーザーが特定できませんので、正確にご記入ください。
アプリに登録しているメールアドレスの確認方法：
アプリ左上のメニュー（三本線）をタップ→「ユーザー認証」からご確認いただけます。

希望する決済利用限度額（最大300万円／日まで）※
万円

利用予定日※
申請日から5日後以降の日付をご入力ください。審査状況によっては、ご希望の利用予定日までに審査が完了しない場合がございます。あらかじめご了承ください。
決済利用限度額の引き上げ期間は、原則として最長1ヶ月までです。
必要な際には、その都度事前申請をお願いします。1ヶ月を超える上限金額の変更を希望される場合は、備考欄に理由をご記載ください。事務局にて確認の上、ご連絡いたします。

利用予定の加盟店名※

利用予定の商品名（又はサービス名）※

他の決済手段ではなく、eumo（ё）またはその他のコミュニティ通貨で50万円を超える高額の利用を希望される理由を教えてください。※

備考欄
その他、事務局への連絡事項がありましたら記載してください。